자원봉사 신청 알림: 이 양식은 Internet Explorer (IE)와 호환되지 않습니다. Mozilla, Chrome 또는 Edge와 같은 다른 브라우저를 사용하십시오. 단계 1 of 12 8% 노인장애인자원봉사센터의 자원봉사에 관심을 가져주셔서 감사합니다. 노인과 장애인이 품위 있고 독립적인 삶을 영위할 수 있도록 자원 봉사자가 항상 필요합니다. 당신의 서비스가 당신이 섬기는 사람들에게 큰 의미가 있음을 확신할 수 있습니다. 당신의 열정이 무엇이든, 정기적으로 지속적으로 도움을 줄 수 있든, 할 수 있을 때 대체할 수 있든, 자원 봉사 서비스는 크게 감사할 것입니다.다음을 작성하여 제출하십시오. 자원봉사 신청 기밀 유지 선언문 및 이해 상충 배경 정보 공개 연간 HIPAA 교육 운전면허증 사본 자동차 보험 증명서(또는 신고 페이지) 경찰 참고: ADRC는 모든 자원 봉사자에 대한 최신 보험 보장 증빙 자료를 보관해야 합니다. XNUMX년에 한 번 또는 매년 업데이트된 보험 증빙 자료를 요청하는 메일을 받게 됩니다. 보험 카드 사본에는 현재 보험의 만료일이 나와 있어야 합니다. 그렇지 않은 경우 보험 대리인에게 전화하여 "보험 증명서"를 보내달라고 요청할 수 있습니다. (ADRC에 가져오면 운전 면허증과 보험 증서 사본을 만들 수 있습니다.)결론은 어떻게되는데? 귀하의 배경 조사를 실행하고 귀하의 참조에 연락할 것입니다. 이러한 항목이 모두 확보되면 전화 또는 우편으로 신청 상태를 알려드립니다. 자원봉사 신청자 정보날짜(필수)MM/DD/YYYY 형식이름(필수)주소(필수)아파트/호수City(필수)주 정부(필수)알라바마알래스카애리조나아칸소캘리포니아콜로라도코네티컷델라웨어컬럼비아 특별구플로리다조지아하와이아이다 호일리노이인디애나아이오와캔자스켄터키루이지애나메인메릴랜드매사추세츠 주미시간미네소타미시시피미주리몬타나네브라스카네바다뉴 햄프셔뉴저지뉴 멕시코뉴욕노스 캐롤라이나노스 다코타오하이오오클라호마오레곤펜실베니아로드 아일랜드사우스 캐롤라이나사우스 다코타테네시텍사스유타버몬트버지니아워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다웨스트 버지니아위스콘신와이오밍국군 아메리카국군 유럽국군 태평양우편 번호(필수)전화 번호(필수)전화 유형(필수) 세포 유선 전화 문자를 보내드릴까요? 가능 아니 이메일 주소비상 연락처 이름 및 관계(필수)비상연락처 전화번호(필수) 교육 - 인증 - 라이선스보유하고 있을 수 있는 모든 인증, 라이선스 및/또는 교육을 포함하십시오.제XNUMX외국어에 능통하십니까? 가능 아니 어떤 언어? 참고자료 자원 봉사자 및 직장 경험을 포함하여 완전한 참조 XNUMX개를 나열하십시오(있는 경우). 나열된 모든 참조가 연락됩니다.이름(필수)알려진 년(필수)관계(필수)전화 번호(필수)전체 주소(필수)이메일이름(필수)알려진 년(필수)관계(필수)전화 번호(필수)전체 주소(필수)이메일이름(필수)알려진 년(필수)관계(필수)전화 번호(필수)전체 주소(필수)이메일 이전 직장회사전화번호주소감독자직위책임고용 날짜 군사 서비스지사이와 같은 서비스:에퇴원 시 순위배출 유형명예 이외의 경우 설명하십시오 자원 봉사자 배치 선호도 및 가용성 1번, 2번, 3번, 4번을 선택해주세요. 자원 봉사자 위치 가용성은 필요에 따라 다릅니다.자원봉사 관심1 차 선택두 번째 선택세 번째 선택네 번째 선택관심이 없다식사 배달다이닝 사이트 어시스턴트홈바운드 식사 포장근거 카페 음식 준비기술 강사옹호/기금 모금예방보건교실장외국어프로그래밍/이벤트메디 케어 봉사 활동마케팅 및 디자인반장자원봉사 관심다른 관심사특별한 재능, 취미 또는 기술모든 제한 사항을 나열하십시오.(장애인을 위한 합리적인 편의시설이 마련되어 있습니다. 필요시 이곳에서 신청해 주세요.)사용 가능한 요일 월 화 수 목 금 토 - Closed 가능한 시간 운전/차량이 있습니까?(필수) 가능 아니 자동차 보험 정보 본인은 자원 봉사 서비스에서 개인 자동차를 사용하는 경우 우리 주에서 요구하는 최소 한도와 동일한 자동차 책임 보험을 적용할 것임을 이해합니다. (보험 카드 사본 또는 "신고 페이지"를 업로드하거나 보험 대리인이 보험 증권의 "보험 증명서"를 저희에게 보내도록 하십시오.)운전 면허증 #번호판 번호이 필드는 양식을 볼 때 숨겨집니다.서류를 어떻게 제출하시겠습니까? 온라인 업로드 ADRC에서 하차 여기에 운전 면허증 사본을 업로드하십시오.맥스. 파일 크기 : 100MB. 여기에 자동차 보험 카드 또는 "신고 페이지" 사본을 업로드하세요.맥스. 파일 크기 : 100MB. 서명하기 전에 다음 진술을 읽으십시오 본인은 이에 따라 Aging & Disability Resource Center가 이 양식에 나열된 참조 담당자에게 연락할 수 있는 권한을 부여합니다. 본인은 이 정보가 공개 기록인지 여부에 관계없이 해당 기관이 본인의 배경과 성격을 조사할 수 있는 권한을 부여합니다. 본인은 이에 따라 Aging & Disability Resource Center가 해당되는 경우 운전 면허증 확인을 수행하도록 승인합니다. 본인은 이 지원서의 진술이 본인이 알고 믿는 한 사실이고 완전하며 정확함을 증명하며, 이 지원서의 모든 허위 진술이나 사실 누락이 이 자원 봉사 프로그램의 거부 또는 종료의 근거가 됨을 이해하고 동의합니다. 본인은 이로써 브라운 카운티의 노화 및 장애 자원 센터(Aging & Disability Resource Center of Brown County) 또는 이들이 승인한 모든 사람이 본인에 대해 촬영한 모든 사진을 전시, 출판, 홍보 또는 기타 목적으로 사용 및 복제하는 것에 취소 불가하게 동의하고 승인합니다. 내 이름 없이, 나에 대한 보상 없이, 내가 추가로 검사하지 않는 모든 것.서명(필수)이름을 입력하면 이 양식에 전자 서명을 하게 됩니다.차별 금지에 대한 약속 시민권 준수 기준에 따라 귀하는 종교, 연령, 인종, 성별, 장애, 신체 조건, 성적 취향 또는 발달 장애를 이유로 서비스를 거부당하거나 차별을 받지 않습니다. 미국 장애인법(Americans with Disabilities Act)에 따라 장애를 위한 합리적인 편의가 제공됩니다. 그러한 편의 시설이 필요한 경우 숙박 시설이 필요하기 72시간 전에 Aging & Disability Resource Center에 연락하십시오. 어떤 이유로든 서비스가 거부되고 고충 양식을 제출하려는 경우 (920) 448-4300으로 전화하여 이 양식의 사본을 받을 수 있습니다. 청각 장애인 TTY 지원을 받으려면 711 릴레이에 전화하십시오. Aging & Disability Resource Center는 차별적 행동 계획에 따라 행동하는 평등한 기회의 고용주이자 제공자입니다. 브라운 카운티의 노령화 및 장애 자원 센터의 대표자로서, 아래에 서명함으로써 본인은 ADRC의 기밀 유지 및 이해 상충 정책을 검토하고 교육을 받았으며 해당 조항을 준수할 것에 동의합니다. 이 정책 또는 이 정책이 나의 고용 또는 ADRC와의 관계와 어떤 관련이 있는지 완전히 이해하지 못하는 경우, ADRC 국장과 이야기하고 이 정책을 이해할 때까지 이 진술서에 서명하지 않을 것입니다. 본인은 ADRC 직원이 MCO(Managed Care Organizations), IRIS Consultant Agency(ICA) 및 고객을 추천할 수 있는 기타 제공업체 또는 서비스로부터 객관적이고 고객 중심적이며 독립적이어야 한다는 의무를 인정합니다. 본인은 매년 이해 상충 정책, 기밀 유지 정책 및 HIPAA 교육을 검토해야 함을 인정합니다.기밀 유지 및 이해 상충 서명하기 전에 다음 링크에서 문서를 읽으십시오. Click Here서명(필수)이름을 입력하면 이 양식에 전자 서명을 하게 됩니다. 전자 신원조회 정보 공개 양식 취약계층과 접촉하는 분들은 신원조회 동의서를 작성하셔야 합니다. 아래 버튼을 클릭하시면 새 탭에서 동의서 양식이 열립니다. 양식을 작성하신 후 angela.vanasten@browncountywi.gov로 이메일을 보내주시고, 다시 이 탭으로 돌아오시면 됩니다. 감사합니다! 전자 신원조회 정보 공개 양식 확인(필수) EBID 양식을 작성했습니다.본인은 위스콘신주 보건복지부 웹사이트에서 전자 신원조회 정보 공개 양식을 작성하여 angela.vanasten@browncountywi.gov로 이메일로 제출했음을 확인합니다. HIPAA 교육 및 테스트 다음 HIPAA 교육 문서를 읽고 아래 퀴즈를 완료하십시오. HIPAA 교육HIPAA 교육 테스트다음 중 잠재적인 PHI 위반의 예는 무엇입니까?(필수) PHI가 잘못된 곳으로 팩스를 보냈습니다. PHI가 방치되거나 보안되지 않음 공공 장소에서 PHI 논의 "알 필요" 없이 정보 공유 또는 액세스 위의 모든 잠재적인 PHI 위반을 누구에게 보고합니까?(필수) 다른 자원 봉사자 미디어 프로그램 감독자 또는 자원봉사 코디네이터 당신의 친구 또는 배우자 HIPAA는 무엇을 의미합니까?(필수) 건강 정보 프로그램 액세스 관리 건강 보험 이식성 및 책임 성법 건강 내부 개인 정보 관리법 해당 사항 없음 참 또는 거짓: 내 자원 봉사 업무의 일부가 아니더라도 ADRC 고객 PHI 정보를 찾는 것은 괜찮습니다.(필수) 참된 거짓 HIPAA 위반에 연루된 경우 어느 것이 사실입니까?(필수) A. 나는 개인적인 책임이 없습니다. B. 본인은 위반 건당 $100~$50,000, 연간 최대 $1.5만까지 민사 처벌을 받을 수 있습니다. C. 본인은 형사처벌 대상이 될 수 있습니다. $50,000 및 징역 250,000년에서 $XNUMX 및 징역 XNUMX년 D. B와 C 모두 나는 HIPAA 개인 정보 보호 교육을 이수했으며 브라운 카운티의 개인 정보 및 기밀 유지 정책의 ADRC를 따르는 데 동의합니다.서명(필수)이름을 입력하면 이 양식에 전자 서명을 하게 됩니다.
