Приложение волонтера ПРИМЕЧАНИЕ: Эта форма несовместима с Internet Explorer (IE). Используйте другой браузер, например Mozilla, Chrome или Edge. Шаг 1 of 12 8% Благодарим вас за интерес к волонтерской работе в Ресурсном центре по проблемам старения и инвалидности. Всегда есть потребность в добровольцах, которые помогают пожилым людям и взрослым с инвалидностью вести достойную и независимую жизнь. Вы можете быть уверены, что ваши услуги будут иметь большое значение для людей, которым вы служите. Каким бы ни было ваше увлечение, можете ли вы помогать на постоянной основе или в качестве замены, когда можете, ваши волонтерские услуги будут высоко оценены.Пожалуйста, заполните и отправьте следующее: Приложение волонтера Заявление о конфиденциальности и конфликт интересов Раскрытие исходной информации Ежегодное обучение HIPAA Копия водительских прав Коп доказательства автострахования (или страница декларации) ПРИМЕЧАНИЕ. ADRC должен иметь в деле актуальное подтверждение страхового покрытия для всех волонтеров. Раз в два года или раз в год вам будет высылаться запрос на обновленное подтверждение страховки. На копии страховой карты должна быть указана дата истечения срока действия вашего текущего полиса. Если этого не произойдет, вы можете позвонить своему страховому агенту и попросить его прислать нам «Сертификат страхования». (Мы можем сделать копии ваших водительских прав и страховки, если вы принесете их в ADRC).Что происходит дальше? Мы проверим вашу биографию и свяжемся с вашими рекомендациями. Как только все эти предметы будут получены, мы свяжемся с вами по телефону или по почте и сообщим статус вашей заявки. Информация о кандидате в волонтерыВремя(обязательно) Полное имя(обязательно) Адрес(обязательно) Квартира/единица # Город(обязательно) Область(обязательно)АлабамаАляскаАризонаАрканзасКалифорнияКолорадоКоннектикутДелавэрокруг КолумбияФлоридаГРУЗИИГавайиАйдахоИллинойсИндианаАйоваКанзасКентуккиЛуизианаМэнМэрилендМассачусетсМичиганМиннесотаМиссисипиМиссуриМонтанаНебраскаНевадаНью-ГемпширНью-ДжерсиНью-МексикоNew YorkСеверная КаролинаСеверная ДакотаОгайоОклахомаОрегонПенсильванияРод-АйлендЮжная КаролинаСеверная ДакотаТеннессиТехасЮтаVermontВиргинияВашингтонЗападная ВиргинияВисконсинВайомингВооруженные силы Северной и Южной АмерикиВооруженные силы ЕвропыВооруженные силы Тихого океанаПочтовый Индекс(обязательно) Номер телефона(обязательно) Тип телефона(обязательно) Ячейка Стационарные Мы можем написать тебе? Да Нет Ваш e-mail Имя и контактное лицо для связи в экстренных случаях(обязательно) Контактный телефон для экстренной связи(обязательно) Образование - Сертификаты - ЛицензииУкажите все сертификаты, лицензии и/или образование, которое у вас может быть:Вы свободно говорите на втором языке? Да Нет Какой язык? Рекомендации Пожалуйста, укажите три полные рекомендации, включая волонтерство и опыт работы, если таковые имеются. Со всеми перечисленными ссылками свяжутся.Полное имя(обязательно) Известные годы(обязательно) Родство(обязательно) Номер телефона(обязательно) Полный адрес(обязательно) Эл. адрес Полное имя(обязательно) Известные годы(обязательно) Родство(обязательно) Номер телефона(обязательно) Полный адрес(обязательно) Эл. адрес Полное имя(обязательно) Известные годы(обязательно) Родство(обязательно) Номер телефона(обязательно) Полный адрес(обязательно) Эл. адрес Предыдущая работаКомпания Телефон Адрес Руководитель Должность обязанностиПериод работы Военная СлужбаФилиал от к Ранг при выписке Тип разряда Если кроме почетного, пожалуйста, объясните Предпочтение и доступность для размещения волонтеров Укажите 1-й, 2-й, 3-й и 4-й варианты. Наличие позиции волонтера зависит от потребности.Волонтерский интерес1-й выбор2-й выбор3-й выбор4-й выборНе интересноДоставка едыСтоловая АссистентУпаковка еды на домуПриготовление еды в кафе на землеИнструктор по технологииАдвокация/Сбор средствРуководитель класса профилактики здоровьяИностранные ЯзыкиПрограммирование/событияПрограмма Medicare OutreachМаркетинг и дизайнЛидер классаВолонтерский интересДругие интересыОсобые таланты, хобби или навыкиПожалуйста, перечислите все ограничения и ограничения(Доступны разумные приспособления для людей с ограниченными возможностями. При необходимости запросите здесь.)Доступные дни недели понедельник вторник Wednesday четверг пятница Сб Доступное время Вы водите/имеете автомобиль?(обязательно) Да Нет Информация о страховании транспортных средств Я понимаю, что если я буду использовать свой личный автомобиль в своей волонтерской службе, я приму меры к тому, чтобы страхование автогражданской ответственности действовало в соответствии с минимальными лимитами, требуемыми нашим штатом. (Пожалуйста, загрузите копию своей страховой карты или «страницу деклараций» или попросите вашего страхового агента отправить нам «Свидетельство о страховании» вашего полиса.)Водительское удостоверение № Номерной знак # СкрытыйКак бы вы хотели подать документы? Загрузить онлайн Высадка в ADRC Загрузите копию водительского удостоверения здесьМаксимум. размер файла: 300 МБ.Загрузите копию своей карты автострахования или "страницу деклараций" здесьМаксимум. размер файла: 300 МБ. Пожалуйста, прочтите следующее заявление перед подписанием Настоящим я разрешаю Ресурсному центру по проблемам старения и инвалидности связаться с лицами, указанными в этой форме. Настоящим я уполномочиваю указанное агентство исследовать мою биографию и характер, независимо от того, является ли эта информация общедоступной или нет. Настоящим я разрешаю Ресурсному центру по проблемам старения и инвалидности провести проверку водительских прав, если это применимо. Я подтверждаю, что мои заявления в этой заявке являются правдивыми, полными и правильными в меру моих знаний и убеждений, и я понимаю и согласен с тем, что любые искажения или упущения в этом заявлении являются основанием для отклонения или прекращения участия в этой волонтерской программе. Настоящим я безоговорочно даю согласие и разрешаю использование и воспроизведение Центром ресурсов по проблемам старения и инвалидности округа Браун или любым другим уполномоченным им лицам на любые сделанные мной фотографии для демонстрации, публикации, опубликования или в любых других целях. что бы то ни было без моего имени, без компенсации мне и без дальнейшей проверки мной.Подпись(обязательно)Вводя свое имя, вы подписываете эту форму электронной подписью. Приверженность недискриминации В соответствии со Стандартами соблюдения гражданских прав вам не будет отказано в обслуживании или вы не будете подвергаться дискриминации из-за религии, возраста, расы, пола, инвалидности, физического состояния, сексуальной ориентации или нарушений развития. Для инвалидов будут созданы разумные условия в соответствии с Законом об американцах-инвалидах. Если вам требуется такое жилье, пожалуйста, свяжитесь с Ресурсным центром для пожилых людей и инвалидов за 72 часа до того, как вам понадобится такое жилье. Если вам по какой-либо причине отказано в обслуживании и вы хотите подать форму жалобы, вы можете получить копию этой формы, позвонив по телефону (920) 448-4300. Позвоните по номеру 711 Relay, чтобы получить помощь по телетайпу с нарушениями слуха. Ресурсный центр по проблемам старения и инвалидности — это работодатель и поставщик равных возможностей, действующий в соответствии с планом позитивных действий. Как представитель Ресурсного центра по проблемам старения и инвалидности округа Браун, подписываясь ниже, я разрешаю ознакомиться с Политикой ADRC в отношении конфиденциальности и конфликта интересов и пройти обучение, а также соглашаюсь соблюдать ее положения. Если я не полностью понимаю эти правила или то, как они относятся к моей работе или сотрудничеству с ADRC, я не подпишу это заявление до тех пор, пока не поговорю с директором ADRC и не пойму эти правила. Я признаю обязанность сотрудников ADRC быть объективными, ориентированными на клиента и независимыми от организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO), консультационных агентств IRIS (ICA) и других поставщиков или услуг, к которым могут быть направлены клиенты. Я признаю, что мне потребуется ежегодно пересматривать Политику в отношении конфликта интересов, Политику конфиденциальности и обучение HIPAA.Конфиденциальность и конфликт интересов Пожалуйста, прочтите документ по следующей ссылке, прежде чем подписывать. Кликните сюда Подпись(обязательно)Вводя свое имя, вы подписываете эту форму электронной подписью. Форма раскрытия исходной информации Форма раскрытия дополнительной информации будет отправлена вам после того, как вы заполните заявку на волонтёрство. Это необходимо будет заполнить и вернуть, прежде чем ваше заявление будет обработано. Спасибо!СкрытыйКак бы вы хотели представить этот документ? Загрузить онлайн Высадка в ADRC СкрытыйЗагрузите заполненную форму раскрытия справочной информации (BID) здесь(обязательно)Максимум. размер файла: 300 МБ.СкрытыйДополнительные документы формы ОНИР (при необходимости)Максимум. размер файла: 300 МБ.СкрытыйПодтверждение(обязательно) Установив этот флажок, вы понимаете, что вам необходимо загрузить форму раскрытия исходной информации перед отправкой. Если эта форма не загружена, ваша заявка не будет обработана. Обучение и тестирование HIPAA Прочтите следующий учебный документ HIPAA, а затем выполните приведенный ниже тест. Обучение HIPAAУчебный тест HIPAAЧто из следующего может быть примером потенциального нарушения PHI?(обязательно) PHI отправлена по факсу не в то место PHI оставлена без присмотра или не защищена Обсуждение PHI в общественном месте Обмен информацией или доступ к ней без «необходимости знать» Все вышеперечисленное Кому вы сообщаете о потенциальном нарушении PHI?(обязательно) Другой доброволец СМИ Ваш руководитель программы или координатор волонтеров Ваш друг или супруг Что означает HIPAA?(обязательно) Управление доступом к программе Healthy Information Медицинское страхование Портативность и Акт об ответственности Закон об управлении внутренней конфиденциальностью здравоохранения Ни один из вышеперечисленных вариантов Верно или неверно: я могу просматривать PHI-информацию клиента ADRC, даже если это не входит в мои должностные обязанности волонтера.(обязательно) Правда Ложь Что верно, если я причастен к нарушению HIPAA?(обязательно) A. Я не несу личной ответственности B. Я могу быть привлечен к гражданской ответственности в размере от 100 до 50,000 1.5 долларов США за нарушение и до XNUMX миллиона долларов США в год. C. Я могу быть подвергнут уголовному наказанию в размере от 50,000 250,000 долларов США и одного года тюремного заключения до XNUMX XNUMX долларов США и десяти лет тюремного заключения. D. Оба B и C Я прошел курс обучения конфиденциальности HIPAA и согласен соблюдать политику конфиденциальности и конфиденциальности ADRC округа Браун.Подпись(обязательно)Вводя свое имя, вы подписываете эту форму электронной подписью. 81334