Для перепечатки командой GWAAR Legal Services
Хотя такие ресурсы, как средство поиска планов Medicare и инструмент сравнения планов Marketplace, могут помочь потребителям подключиться к страховым планам, которые покрывают их потребности в рецептурных препаратах, бывают случаи, когда могут возникнуть непредвиденные проблемы с формулярами. Формуляры плана лекарств могут меняться из года в год. Рецепт, который был покрыт в прошлом, может подлежать изменениям ценовой категории или ограничениям дозы в новом году действия плана, а в некоторых случаях может вообще больше не покрываться. При возникновении таких проблем хорошим решением может быть запрос на исключение из формуляра.
В целом, все коммерческие планы медицинского страхования должны иметь процедуру запроса исключения из формуляра. Когда дело доходит до планов рецептурных препаратов части D, процедура исключения обеспечивает дополнительную гибкость. Планы Части D должны предлагать два разных типа исключений — исключение из формуляра и исключение по уровням. Исключение из формуляра позволяет участнику плана запросить покрытие препарата, который обычно не включен в формуляр плана. Исключение по уровням позволяет участнику запросить покрытие непредпочтительного препарата по более низкой цене, чем предпочитаемый препарат.
Планы Части D необходимы для того, чтобы участники могли делать запросы на исключение из формуляра в устной или письменной форме, хотя план может требовать, чтобы устный запрос сопровождался официальным письменным запросом. Любой тип запроса должен быть представлен лечащим врачом, и оба типа запросов должны включать подтверждающее заявление, определяющее, почему предпочтительный или исключенный препарат не будет столь же эффективным, как запрошенный препарат для лечения состояния участника, или как предпочтительный препарат будет действовать. иметь неблагоприятные последствия для абитуриента. Для многоуровневого исключения в запросе должно быть дополнительно объяснено, почему количество доз при ограничении дозы было или может быть менее эффективным, или почему альтернативные препараты, требуемые для использования в соответствии со ступенчатой терапией, были или могут быть менее эффективными. или иметь неблагоприятные последствия.
При подаче запроса на исключение из формуляра план лекарственного обеспечения должен предоставить уведомление о своем решении в течение 72 часов или в течение 24 часов в случае срочного запроса. Первоначальное решение может быть предоставлено в устной форме, но план должен сопровождаться письменным уведомлением в течение трех календарных дней. Как и в случае любого определения требования Medicare, решение по формулярному запросу может быть обжаловано посредством обычных процедур повторного принятия решения, повторного рассмотрения и административного слушания. Каждый план Части D, скорее всего, будет иметь свою собственную проприетарную форму для запроса исключения из формуляра, поэтому участникам плана необходимо будет позвонить в страховую компанию или посетить веб-сайт плана, чтобы получить доступ к копии соответствующей формы.
Свяжитесь с командой специалистов по льготам ADRC, чтобы узнать больше или получить помощь в запросе исключения из формуляра по телефону (920) 448-4300.