Aplicación para voluntariado NOTA: Este formulario no es compatible con Internet Explorer (IE). Utilice otro navegador, como Mozilla, Chrome o Edge. Paso 1 of 12 8% Gracias por su interés en ser voluntario en el Centro de recursos para personas mayores y discapacitadas. Siempre existe la necesidad de voluntarios para ayudar a las personas mayores y adultos con discapacidades a llevar una vida digna e independiente. Puede estar seguro de que sus servicios significarán mucho para las personas a las que sirve. Cualquiera que sea su pasión, ya sea que pueda ayudar de manera regular o como sustituto cuando pueda, sus servicios voluntarios serán muy apreciados.Por favor complete y envíe lo siguiente: Aplicación para voluntariado Declaración de confidencialidad y conflicto de intereses Divulgación de información de antecedentes Capacitación anual de HIPAA Copia de la licencia de conducir Copia de prueba de seguro de automóvil (o página de declaración) NOTA: Se requiere que ADRC tenga en archivo, prueba actualizada de cobertura de seguro para todos los voluntarios. Se le enviará por correo una solicitud de prueba de seguro actualizada semestral o anualmente. La copia de la tarjeta de seguro debe mostrar la fecha de vencimiento de su póliza actual. Si no es así, puede llamar a su agente de seguros y pedirle que nos envíe un "Certificado de seguro". (Podemos hacer copias de su licencia de conducir y prueba de seguro si las trae a ADRC).¿Qué ocurre después? Ejecutaremos su verificación de antecedentes y nos pondremos en contacto con sus referencias. Una vez que se obtengan todos estos elementos, nos pondremos en contacto con usted por teléfono o por correo con el estado de su solicitud. Información del solicitante voluntarioFecha(Obligatorio)Formato MM/DD/AAAANombre completo(Obligatorio)Dirección (Obligatorio)Unidad de apartamento #Ciudad(Obligatorio)Estado(Obligatorio)AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del PacíficoCódigo Postal(Obligatorio)Número de Teléfono(Obligatorio)Tipo Teléfono(Obligatorio) Celular Números Fijos ¿Podemos enviarte un mensaje de texto? Sí No Dirección de Correo ElectrónicoNombre y relación del contacto de emergencia(Obligatorio)Número de teléfono de contacto de emergencia(Obligatorio) Educación - Certificaciones - LicenciasIncluya todas las certificaciones, licencias y/o educación que pueda tener:¿Hablas con fluidez un segundo idioma? Sí No ¿Que lenguaje? Referencias Enumere tres referencias completas que incluyan experiencia laboral y de voluntariado, si corresponde. Todas las referencias enumeradas serán contactadas.Nombre completo(Obligatorio)Años conocidos(Obligatorio)Relación(Obligatorio)Número de Teléfono(Obligatorio)Dirección completa(Obligatorio)Correo electrónicoNombre completo(Obligatorio)Años conocidos(Obligatorio)Relación(Obligatorio)Número de Teléfono(Obligatorio)Dirección completa(Obligatorio)Correo electrónicoNombre completo(Obligatorio)Años conocidos(Obligatorio)Relación(Obligatorio)Número de Teléfono(Obligatorio)Dirección completa(Obligatorio)Correo electrónico Empleo anteriorEmpresaTeléfonoDirección Supervisor o Supervisión.OcupaciónResponsabilidadesFechas de empleo Servicio MilitarRamaDesde la toma automática de formatos mediante ARango al momento del altaTipo de descargaSi no es honorable, explique Preferencia de colocación de voluntarios y disponibilidad Indique las opciones 1, 2, 3 y 4. La disponibilidad del puesto de voluntario varía según la necesidad.Interés voluntario1st elección2da elecciónTercera elección4ta elecciónNo le interesaEntrega de comidaAsistente de comedorEmpaquetado de comidas para confinados en el hogarPreparación de comida de café a tierraInstructor de TecnologíaAbogacía/Recaudación de fondosLíder de clase de prevención de la saludIdioma ExtranjeroProgramación/EventosAlcance de MedicareGerente de Marketing y DsieñoLíder de la claseInterés voluntariootros interesesTalentos especiales, pasatiempos o habilidadesEnumere todas las restricciones y limitaciones(Hay disponibles adaptaciones razonables para discapacidades. Solicite aquí si es necesario).Día(s) de la semana disponible Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Tiempo (s) disponible ¿Conduces/tienes un vehículo?(Obligatorio) Sí No Información del seguro del vehículo Entiendo que si utilizo mi automóvil personal en mi Servicio de Voluntario, haré los arreglos necesarios para mantener vigente el seguro de responsabilidad civil del automóvil igual a los límites mínimos requeridos por nuestro estado. (Cargue una copia de su tarjeta de seguro o "página de declaraciones" o solicite a su agente de seguros que nos envíe un "Certificado de seguro" de su póliza).Licencia de conducir #Placa #Este campo está oculto al visualizar el formulario.¿Cómo le gustaría enviar sus documentos? Subir en línea Dejar en ADRC Cargue una copia de su licencia de conducir aquíTamaño máximo de archivo: 100 MB Cargue una copia de su tarjeta de seguro de automóvil o "página de declaraciones" aquíTamaño máximo de archivo: 100 MB Lea la siguiente declaración antes de firmar Por la presente, autorizo al Centro de recursos para personas mayores y discapacitadas a comunicarse con las referencias enumeradas en este formulario. Por la presente autorizo a dicha agencia a investigar mis antecedentes y carácter, ya sea que esta información sea de dominio público o no. Por la presente, autorizo al Centro de recursos para personas mayores y discapacitadas a realizar una verificación de la licencia de conducir, si corresponde. Certifico que mis declaraciones en esta solicitud son verdaderas, completas y correctas a mi leal saber y entender, y entiendo y acepto que cualquier declaración equivocada u omisión de hechos en esta solicitud constituye un motivo de rechazo o terminación de este programa de voluntariado. Por la presente, doy mi consentimiento irrevocable y autorizo el uso y la reproducción por el Centro de Recursos para Personas Mayores y Discapacitados del Condado de Brown, o cualquier persona autorizada por ellos, de todas y cada una de las fotografías que me han tomado, para su exhibición, publicación, publicidad o cualquier otro propósito sin mi nombre, sin compensación para mí y sin más inspección por mi parte.Firma(Obligatorio)Al escribir su nombre, está firmando electrónicamente este formulario.Compromiso con la no discriminación De acuerdo con los Estándares de Cumplimiento de los Derechos Civiles, no se le negarán servicios ni se le discriminará por motivos de religión, edad, raza, sexo, discapacidad, condición física, orientación sexual o discapacidad del desarrollo. Se harán adaptaciones razonables para discapacidades de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Si necesita dicha adaptación, comuníquese con el Centro de recursos para personas mayores y discapacitadas 72 horas antes de la necesidad de la adaptación. Si se le niegan los servicios por cualquier motivo y desea presentar un formulario de queja, puede recibir una copia de este formulario llamando al (920) 448-4300. Llame al 711 Relay para asistencia TTY para personas con discapacidad auditiva. El Centro de recursos para personas mayores y discapacitadas es un empleador y proveedor que ofrece igualdad de oportunidades y actúa bajo un plan de acción afirmativa. Como representante del Centro de Recursos para Personas Mayores y Discapacitadas del Condado de Brown, al firmar a continuación, autorizo que he revisado y recibido capacitación sobre las Políticas de Confidencialidad y Conflicto de Intereses de ADRC, y acepto cumplir con sus disposiciones. Si no entiendo completamente estas políticas o cómo son relevantes para mi empleo o asociación con ADRC, no firmaré esta declaración hasta que haya hablado con el Director de ADRC y entiendo estas políticas. Reconozco la obligación del personal de ADRC de ser objetivo, centrado en el cliente e independiente de las organizaciones de atención administrada (MCO), las agencias consultoras de IRIS (ICA) y otros proveedores o servicios a los que se podría derivar a los clientes. Reconozco que tendré que revisar la Política de conflicto de intereses, la Política de confidencialidad y la Capacitación de HIPAA anualmente.Confidencialidad y conflicto de intereses Lea el documento en el siguiente enlace antes de firmar. Haga clic aquíFirma(Obligatorio)Al escribir su nombre, está firmando electrónicamente este formulario. Formulario electrónico de divulgación de información de antecedentes Se requiere un formulario de divulgación de antecedentes para quienes estén en contacto con personas vulnerables. Haga clic en el botón de abajo para abrir una nueva pestaña con el formulario. Una vez completado el formulario en línea, puede enviarlo por correo electrónico a angela.vanasten@browncountywi.gov y regresar a esta pestaña. ¡Gracias! Formulario electrónico de divulgación de información de antecedentes Confirmación(Obligatorio) He completado el formulario EBID.Confirmo que he completado el formulario de divulgación de información de antecedentes electrónicos en el sitio web del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin y lo envié por correo electrónico a angela.vanasten@browncountywi.gov Capacitación y prueba de HIPAA Lea el siguiente documento de capacitación de HIPAA y luego complete el cuestionario a continuación. Formación HIPAAPrueba de entrenamiento HIPAA¿Cuál de los siguientes puede ser un ejemplo de posible violación de la PHI?(Obligatorio) PHI enviada por fax al lugar equivocado PHI dejada desatendida o sin seguridad Discutir PHI en un espacio público Compartir o acceder a información sin una "necesidad de saber" todo lo anterior ¿A quién le reporta una posible violación de PHI?(Obligatorio) otro voluntario Los medios de comunicación Su supervisor de programa o el Coordinador de Voluntarios Su amigo o cónyuge ¿Qué significa HIPAA?(Obligatorio) Administración de Acceso al Programa de Información Saludable Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud Ley de Administración de Privacidad Interna de Salud Ninguna de las anteriores Verdadero o falso: está bien buscar la información PHI de un cliente de ADRC, incluso si no es parte de mis deberes de trabajo voluntario.(Obligatorio) Cierto Falso ¿Cuál es cierto si estoy involucrado en una violación de HIPAA?(Obligatorio) A. No tengo responsabilidad personal B. Puedo ser responsable de multas civiles de $100 a $50,000 por infracción y hasta $1.5 millones por año C. Puedo estar sujeto a sanciones penales desde $50,000 y un año en prisión hasta $250,000 y diez años en prisión D. Tanto B como C He completado la capacitación sobre privacidad de HIPAA y acepto seguir las políticas de privacidad y confidencialidad del ADRC del condado de Brown.Firma(Obligatorio)Al escribir su nombre, está firmando electrónicamente este formulario.
