Freiwilligenbewerbung Hinweis: Dieses Formular ist nicht mit Internet Explorer (IE) kompatibel. Bitte verwenden Sie einen anderen Browser, z. B. Mozilla Firefox, Chrome oder Edge. Schritt 1 von 12 8% Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Freiwilligenarbeit im Ressourcenzentrum Altern & Behinderung. Es besteht immer Bedarf an Freiwilligen, die älteren Menschen und Erwachsenen mit Behinderungen helfen, ein würdevolles, unabhängiges Leben zu führen. Sie können sicher sein, dass Ihre Dienste den Menschen, denen Sie dienen, viel bedeuten werden. Was auch immer Ihre Leidenschaft ist, ob Sie auf regelmäßiger Basis oder als Ersatz, wenn Sie können, helfen können, Ihre Freiwilligendienste werden sehr geschätzt.Bitte füllen Sie Folgendes aus und reichen Sie es ein: Freiwilligenbewerbung Vertraulichkeitserklärung und Interessenkonflikt Offenlegung von Hintergrundinformationen Jährliche HIPAA-Schulung Kopie des Führerscheins Cop of Proof of Auto Insurance (oder Deklarationsseite) HINWEIS: ADRC muss einen aktuellen Nachweis des Versicherungsschutzes für alle Freiwilligen in den Akten haben. Sie erhalten halbjährlich oder jährlich eine Anforderung für einen aktualisierten Versicherungsnachweis per Post. Die Kopie der Versicherungskarte muss das Ablaufdatum Ihrer aktuellen Police aufweisen. Ist dies nicht der Fall, können Sie Ihren Versicherungsagenten anrufen und ihn bitten, uns eine „Versicherungsbescheinigung“ zuzusenden. (Wir können Kopien Ihres Führerscheins und Versicherungsnachweises anfertigen, wenn Sie diese zu ADRC bringen).Was passiert als nächstes? Wir führen Ihren Hintergrundcheck durch und kontaktieren Ihre Referenzen. Sobald alle diese Artikel vorliegen, werden wir Sie telefonisch oder per E-Mail über den Status Ihrer Bewerbung informieren. Freiwillige BewerberinformationenDatum(Pflichtfeld)Format MM/TT/JJJJName(Pflichtfeld)Adresse(Pflichtfeld)Wohneinheit #Stadt(Pflichtfeld)Staat(Pflichtfeld)AlabamaAlaskaArizonaArkansasKalifornien ColoradosConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgienHawaiiIdahoIllinois IndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew-MexikoNew YorkNorth CarolinaNorddakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSüddakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasStreitkräfte EuropaStreitkräfte des PazifikPostleitzahl(Pflichtfeld)Telefon Nummer(Pflichtfeld)Telefon-Art(Pflichtfeld) Zelle Festnetz Dürfen wir Ihnen schreiben? Ja Nein E-Mail Adresse Name und Beziehung des Notfallkontakts(Pflichtfeld)Telefonnummer des Notfallkontakts(Pflichtfeld) Bildung - Zertifizierungen - LizenzenBitte geben Sie alle Zertifizierungen, Lizenzen und/oder Ausbildungen an, die Sie möglicherweise haben:Sprechen Sie eine zweite Sprache fließend? Ja Nein Welche Sprache? Referenzen Bitte führen Sie drei vollständige Referenzen auf, einschließlich Freiwilligen- und Arbeitserfahrung, falls vorhanden. Alle aufgeführten Referenzen werden kontaktiert.Name(Pflichtfeld)Seit Jahren bekannt(Pflichtfeld)Beziehung(Pflichtfeld)Telefon Nummer(Pflichtfeld)Vollständige Adresse(Pflichtfeld)E-MailName(Pflichtfeld)Seit Jahren bekannt(Pflichtfeld)Beziehung(Pflichtfeld)Telefon Nummer(Pflichtfeld)Vollständige Adresse(Pflichtfeld)E-MailName(Pflichtfeld)Seit Jahren bekannt(Pflichtfeld)Beziehung(Pflichtfeld)Telefon Nummer(Pflichtfeld)Vollständige Adresse(Pflichtfeld)E-Mail Vorherige BeschäftigungFirmaTelefonnummerAdresseSupervisorStellenbezeichnungAufgabenZeiten mit Beschäftigung MilitärdienstStandorteVonZuRang bei der EntlassungArt der EntladungWenn es nicht ehrenwert ist, erklären Sie es bitte Präferenz und Verfügbarkeit der Freiwilligenvermittlung Bitte geben Sie die 1., 2., 3. und 4. Auswahl an. Die Verfügbarkeit von Freiwilligenstellen variiert je nach Bedarf.Freiwilliges Interesse1. Wahl2. Wahl3. Wahl4. WahlNicht interessiertEssenslieferungRestaurantassistentin DiningVerpackung von Mahlzeiten für zu HauseGrounded Café Food PrepTechniklehrerInteressenvertretung/FundraisingLeiter der Präventions-GesundheitsklasseForeign LanguageProgrammierung/EreignisseMedicare-EinsatzMarketing & DesignKlassenbesterFreiwilliges InteresseAndere InteressenBesondere Talente, Hobbys oder FähigkeitenBitte listen Sie alle Einschränkungen und Beschränkungen auf(Angemessene Vorkehrungen für Behinderte sind verfügbar. Bitte bei Bedarf hier anfordern.)Tag(e) der Woche verfügbar Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Zeit(en) verfügbar Fahren/haben Sie ein Fahrzeug?(Pflichtfeld) Ja Nein Informationen zur Fahrzeugversicherung Ich verstehe, dass ich, wenn ich mein privates Auto in meinem Freiwilligendienst verwende, dafür sorgen werde, dass eine Autohaftpflichtversicherung in Kraft bleibt, die den von unserem Staat geforderten Mindestgrenzen entspricht. (Bitte laden Sie eine Kopie Ihrer Versicherungskarte oder „Erklärungsseite“ hoch oder lassen Sie sich von Ihrem Versicherungsagenten eine „Versicherungsbescheinigung“ Ihrer Police zukommen lassen.)Führerschein #Nummernschild #Dieses Feld ist beim Anzeigen des Formulars ausgeblendetWie möchten Sie Ihre Unterlagen einreichen? Online hochladen Abgabe bei ADRC Laden Sie hier eine Kopie Ihres Führerscheins hochMax. Dateigröße: 100 MB. Laden Sie hier eine Kopie Ihrer Autoversicherungskarte oder "Erklärungsseite" hochMax. Dateigröße: 100 MB. Bitte lesen Sie die folgende Erklärung, bevor Sie unterschreiben Hiermit ermächtige ich das Ageing & Disability Resource Center, die in diesem Formular aufgeführten Referenzen zu kontaktieren. Hiermit ermächtige ich besagte Behörde, meinen Hintergrund und Charakter zu untersuchen, unabhängig davon, ob diese Informationen öffentlich bekannt sind oder nicht. Hiermit ermächtige ich das Ageing & Disability Resource Center, gegebenenfalls eine Führerscheinkontrolle durchzuführen. Ich bestätige, dass meine Angaben in dieser Bewerbung nach bestem Wissen und Gewissen wahr, vollständig und korrekt sind und verstehe und stimme zu, dass etwaige falsche Angaben oder Auslassungen von Tatsachen in dieser Bewerbung einen Grund für die Ablehnung oder Beendigung dieses Freiwilligenprogramms darstellen. Ich stimme hiermit unwiderruflich der Nutzung und Vervielfältigung aller Fotos, die sie von mir gemacht haben, durch das Aging & Disability Resource Center of Brown County oder eine von ihnen autorisierte Person für Ausstellungs-, Veröffentlichungs-, Werbe- oder andere Zwecke zu und genehmige diese ohne meinen Namen, ohne Entschädigung an mich und ohne weitere Prüfung durch mich.Signature(Pflichtfeld)Indem Sie Ihren Namen eingeben, unterschreiben Sie dieses Formular elektronisch.Verpflichtung zur Nichtdiskriminierung In Übereinstimmung mit den Civil Rights Compliance Standards werden Ihnen keine Dienstleistungen verweigert oder aufgrund von Religion, Alter, Rasse, Geschlecht, Behinderung, körperlicher Verfassung, sexueller Orientierung oder Entwicklungsstörung diskriminiert. Angemessene Vorkehrungen für Behinderungen werden in Übereinstimmung mit dem Americans with Disabilities Act getroffen. Wenn Sie eine solche Unterkunft benötigen, wenden Sie sich bitte 72 Stunden vor dem Bedarf an der Unterkunft an das Ressourcenzentrum für Alterung und Behinderung. Wenn Ihnen Dienstleistungen aus irgendeinem Grund verweigert werden und Sie ein Beschwerdeformular einreichen möchten, können Sie eine Kopie dieses Formulars erhalten, indem Sie (920) 448-4300 anrufen. Rufen Sie 711 Relay an, um TTY-Hilfe für Hörgeschädigte zu erhalten. Das Ageing & Disability Resource Center ist ein Arbeitgeber und Anbieter von Chancengleichheit, der im Rahmen eines positiven Aktionsplans handelt. Als Vertreter des Ressourcenzentrums für Alterung und Behinderung von Brown County bestätige ich durch meine nachstehende Unterschrift, dass ich die Vertraulichkeits- und Interessenkonfliktrichtlinien des ADRC gelesen und geschult habe, und stimme zu, deren Bestimmungen einzuhalten. Wenn ich diese Richtlinien nicht vollständig verstehe oder inwieweit sie für meine Beschäftigung oder Verbindung mit dem ADRC relevant sind, werde ich diese Erklärung nicht unterschreiben, bis ich mit dem ADRC-Direktor gesprochen habe und ich diese Richtlinien verstehe. Ich erkenne die Verpflichtung der ADRC-Mitarbeiter an, objektiv, kundenorientiert und unabhängig von Managed Care Organizations (MCOs), IRIS Consultant Agencies (ICAs) und anderen Anbietern oder Diensten zu sein, an die Kunden verwiesen werden könnten. Ich erkenne an, dass ich verpflichtet sein werde, die Richtlinie zu Interessenkonflikten, die Vertraulichkeitsrichtlinie und die HIPAA-Schulung jährlich zu überprüfen.Vertraulichkeit & Interessenkonflikt Bitte lesen Sie das Dokument unter folgendem Link, bevor Sie es unterschreiben. Mehr InfoSignature(Pflichtfeld)Indem Sie Ihren Namen eingeben, unterschreiben Sie dieses Formular elektronisch. Formular zur Offenlegung von Hintergrundinformationen Für Personen, die Kontakt zu schutzbedürftigen Personen haben, ist ein Formular zur Offenlegung von Hintergrundinformationen erforderlich. Klicken Sie auf die Schaltfläche unten, um das Formular in einem neuen Tab zu öffnen. Sobald Sie das Formular online ausgefüllt haben, können Sie es per E-Mail an angela.vanasten@browncountywi.gov senden und anschließend zu diesem Tab zurückkehren. Vielen Dank! Formular zur Offenlegung von Hintergrundinformationen Bestätigung(Pflichtfeld) Ich habe das EBID-Formular ausgefüllt.Ich bestätige, dass ich das Formular zur Offenlegung von Hintergrundinformationen auf der Website des Gesundheitsministeriums von Wisconsin ausgefüllt und an angela.vanasten@browncountywi.gov gesendet habe. HIPAA-Schulung und -Test Lesen Sie das folgende HIPAA-Schulungsdokument und füllen Sie dann das folgende Quiz aus. HIPAA-SchulungHIPAA-TrainingstestWelche der folgenden Aussagen könnte ein Beispiel für eine potenzielle Verletzung von PHI sein?(Pflichtfeld) PHI an die falsche Stelle gefaxt PHI unbeaufsichtigt oder ungesichert gelassen Diskutieren von PHI in einem öffentlichen Raum Teilen oder Zugreifen auf Informationen ohne „Need-to-know“ Alle der oben genannten Wem melden Sie eine potenzielle PHI-Verletzung?(Pflichtfeld) Ein weiterer Freiwilliger Die Medien Ihr Programmbetreuer oder der Freiwilligenkoordinator Ihr Freund oder Ehepartner Wofür steht HIPAA?(Pflichtfeld) Verwaltung des Zugangs zum Programm „Healthy Information“. Krankenversicherungs-Portabilitäts- und Rechenschaftsgesetz Gesetz zur Verwaltung der internen Privatsphäre im Gesundheitswesen Nichts des oben Genannten Richtig oder falsch: Es ist in Ordnung, die PHI-Informationen eines ADRC-Kunden nachzuschlagen, auch wenn dies nicht Teil meiner ehrenamtlichen Aufgaben ist.(Pflichtfeld) richtig falsch Was gilt, wenn ich an einer HIPAA-Verletzung beteiligt bin?(Pflichtfeld) A. Ich übernehme keine persönliche Haftung B. Ich kann für zivilrechtliche Strafen von 100 bis 50,000 US-Dollar pro Verstoß und bis zu 1.5 Millionen US-Dollar pro Jahr haftbar gemacht werden C. Mir drohen Strafen von 50,000 $ und einem Jahr Gefängnis bis zu 250,000 $ und zehn Jahren Gefängnis D. Sowohl B als auch C Ich habe die HIPAA-Datenschutzschulung abgeschlossen und stimme zu, die Datenschutz- und Vertraulichkeitsrichtlinien von ADRC of Brown County zu befolgen.Signature(Pflichtfeld)Indem Sie Ihren Namen eingeben, unterschreiben Sie dieses Formular elektronisch.
