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Formulary nicht vergessen (Ausnahme)!

by | Jan 26, 2022 | Blog, Behandeln

Zum Nachdruck durch das GWAAR Legal Services Team

Obwohl Ressourcen wie der Medicare Plan Finder und das Marketplace Plan Comparison Tool dazu beitragen können, dass Verbraucher mit Versicherungsplänen verbunden werden, die ihren Bedarf an verschreibungspflichtigen Medikamenten decken, kann es vorkommen, dass unerwartete Formelprobleme auftreten. Arzneimittelplan-Formulare können sich von Jahr zu Jahr ändern. Ein Rezept, das in der Vergangenheit abgedeckt war, kann in einem neuen Planjahr Änderungen der Preisstaffelung oder Dosisbeschränkungen unterliegen und in einigen Fällen überhaupt nicht mehr abgedeckt werden. Wenn diese Probleme auftreten, kann das Anfordern einer Formelausnahme eine gute Lösung sein.

Grundsätzlich müssen alle gewerblichen Krankenkassen über ein Verfahren zur Beantragung einer Rezepturausnahme verfügen. Bei den Arzneimittelplänen nach Teil D bietet das Ausnahmeverfahren zusätzliche Flexibilität. Teil-D-Pläne müssen zwei verschiedene Arten von Ausnahmen anbieten – eine Formelausnahme und eine Tiering-Ausnahme. Die Rezepturausnahme ermöglicht es einem Planteilnehmer, die Deckung eines Medikaments zu beantragen, das normalerweise nicht in der Planrezeptur enthalten ist. Eine Staffelungsausnahme ermöglicht es dem Teilnehmer, die Kostenübernahme für ein nicht bevorzugtes Medikament zu den niedrigeren Kosten eines bevorzugten Medikaments zu beantragen.

Teil-D-Pläne müssen es den Teilnehmern ermöglichen, formelle Ausnahmeanträge entweder mündlich oder schriftlich zu stellen, obwohl der Plan möglicherweise einen mündlichen Antrag erfordert, dem ein formeller schriftlicher Antrag folgt. Jede Art von Anfrage muss von der verschreibenden medizinischen Fachkraft eingereicht werden, und beide Arten von Anfragen müssen eine unterstützende Erklärung enthalten, aus der hervorgeht, warum das bevorzugte oder ausgeschlossene Medikament zur Behandlung des Zustands des Eingeschriebenen nicht so wirksam wäre wie das angeforderte Medikament oder wie das bevorzugte Medikament wäre nachteilige Auswirkungen auf den Eingeschriebenen haben. Bei einer Staffelungsausnahme sollte der Antrag zusätzlich erläutern, warum die Anzahl der Dosen unter einer Dosisbeschränkung weniger wirksam war oder wahrscheinlich sein wird oder warum alternative Medikamente, die gemäß der Stufentherapie verwendet werden müssen, weniger wirksam waren oder wahrscheinlich weniger wirksam sind oder nachteilige Auswirkungen haben.

Wenn ein Ausnahmeantrag gestellt wird, muss der Arzneimittelplan seine Entscheidung innerhalb von 72 Stunden oder innerhalb von 24 Stunden für einen beschleunigten Antrag mitteilen. Die erste Entscheidung kann mündlich getroffen werden, dem Plan muss jedoch eine schriftliche Mitteilung innerhalb von drei Kalendertagen folgen. Wie bei jeder Feststellung eines Medicare-Anspruchs kann gegen die Entscheidung über den Formularantrag im Rahmen der üblichen Neufeststellungs-, Überprüfungs- und administrativen Anhörungsverfahren Berufung eingelegt werden. Jeder Teil-D-Plan hat wahrscheinlich sein eigenes proprietäres Formular, um einen Ausnahmeantrag zu stellen, sodass Planteilnehmer den Versicherer anrufen oder auf die Website des Plans gehen müssen, um auf eine Kopie des entsprechenden Formulars zuzugreifen.

Wenden Sie sich unter (920) 448-4300 an das ADRC Benefit Specialist Team, um mehr zu erfahren oder Hilfe bei der Beantragung einer Formelausnahme zu erhalten.

Zusätzliche Informationen und Support

Wir sind hier, um Ihnen und Ihrer Familie mit einer Vielzahl von Community-Ressourcen zur Seite zu stehen. Kontaktieren Sie uns für telefonische Unterstützung oder um einen Termin zu vereinbaren.

(920) 448-4300 | WI-Relais 711

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